GUIA DE PARASITOLOGIA

Quadro Clínico

Pode-se dizer que a Toxoplasmose apresenta diferentes manifestações clínicas conforme o indivíduo acometido:

Pacientes imunocompetentes - curso da doença geralmente benigno e  autolimitado. Os sintomas, quando presentes, desaparecem em poucos meses ou no máximo em 1 ano.
Adquirida ou reativada em pacientes imunodeprimidos - pode apresentar-se assintomática ou associada a doenças não específicas (SNC, miocardite,pneumonite). Há risco de disseminação fatal com envolvimento cerebral e morte. Em pacientes com AIDS, a reativação da doença é mais frequente.

Congênita - gravidade conforme trimestre de infecção.

            Toxoplasmose adquirida em pacientes imunocompetentes:
    As manifestações clínicas da toxoplasmose adquirida são variadas e podem resultar entre extremos de casos benignos ou assintomáticos, conforme ocorre com a maioria dos indivíduos afetados, até casos de morte. Assim, pode-se dizer que as formas clínicas da toxoplasmose pós-natal são diretamente dependentes de fatores como a virulência da cepa e o sistema imune do hospedeiro.

1. Forma Ganglionar ou Febril aguda: é a mais frequente e consiste em um comprometimento ganglionar linfático (generalizado ou não) associado à febre alta e dores no corpo = quadro clínico semelhante a uma gripe, encontrado tanto em adultos como crianças, de curso em geral autolimitado e benigno (que pode, eventualmente, causar complicações).

2. Forma ocular: é manifestada principalmente em coriorretinite, a lesão mais frequentemente associada à toxoplasmose. Acredita-se que a coriorretinite é uma complicação tardia de uma infecção intrauterina. Resulta de infecção aguda por taquizoítos na retina ou de reativação de cistos ali presentes. Podem, também, surgir outras infecções e complicações oculares e todas podem evoluir para cegueira parcial ou total, ou seguir para cura por cicatrização.

3. Forma cutânea ou exantemática: resulta em lesões variadas na pele, geralmente com lesão macular e papular não pruriginosa. A erupção é difusa ou localizada e, em geral, surge no tórax, desaparecendo em poucos dias. Pode haver descamações ou cicatrizes, se ocorrer formação de vesículas. Embora raramente seja encontrada, é uma forma associada à evolução rápida e prognóstico fatal.

4. Forma nervosa, cerebroespinhal ou menigoencefálica: encontrada com frequência em pacientes imunocomprometidos, em especial nos acometidos pela SIDA, quando os cistos latentes adquiridos em infecção prévia são reativados. Os parasitos invadem o tecido nervoso e causam múltiplas lesões, que podem evoluir para estupor, coma e até morte do paciente.

5. Forma pulmonar: resulta geralmente em lesões pulmonares, mas pode causar pneumonias atípicas com evolução benigna ou grave.

6. Forma generalizada: embora rara, possui evolução fatal em indivíduos
imunocompetentes.

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Toxoplasmose congênita

   A toxoplasmose congênita, também referida como transplacentária ou pré-natal, consiste na doença transmitida ao feto pela gestante que esteja na fase da toxoplasmose aguda ou raramente mediante alguma imunodepressão que reative cistos latentes. As consequências para o feto são variadas, dependendo do período gestacional, do grau de exposição desse ao parasito, da virulência da cepa e do potencial protetor dos anticorpos maternos. Por conseguinte, gestantes acometidas podem sofrer abortamento fetal até dar origem a crianças sadias; entre esses extremos, há inúmeras anomalias e sequelas possíveis, além de partos precoces de urgência. Esquematicamente, podemos separar as diversas alterações clínicas conforme o trimestre em que ocorreu a contaminação. Na contaminação no primeiro trimestre de gestação, o mais comum é que ocorra abortamento espontâneo. Após o primeiro trimestre, o bebê poderá ser prematuro ou a gestação ir a termo, dando origem a natimorto ou nativivo, com manifestações que podem ser neurológicas (como convulsões, espasticidade, microcefalia e hidrocefalia); oculares (a mais significativa é a coriorretinite, evidenciada na maioria dos casos), ou até sinais e sintomas digestivos, respiratórios e cutâneos. Devem ser pesquisadas, ao exame físico, hepatomegalia esplenomegalia, icterícia e erupção cutânea. Como orientação para a toxoplasmose congênita tem lugar de destaque a chamada Tétrade de Sabin, apontando as complicações que mais frequentemente ocorrem em bebes contaminados intrauterinamente:

 Coriorretinite bilateral acompanhada de estrabismo convergente (90%)
 Modificações do volume craniano - Hidrocefalia ou microcefalia (50%)
 Calcificações intracranianas difusas ou em placas (70%)
 Convulsões e retardo mental (25 a 50%)

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Diagnóstico laboratorial:

Como os primeiros anticorpos a serem produzidos após a infecção são os da classe IgM, adquirem importância no diagnóstico. Podem ser usados os seguintes testes:

- Imunoensaio enzimático ou ELISA: é um dos mais utilizados para determinar a fase da infecção (detecta anticorpos IgM, IgG e IgA)
- Reação de Imunofluorescência indireta (RIFI): grande sensibilidade e segurança e usado tanto na fase aguda (IgM) quanto na crônica (IgG).

- Hemaglutinação indireta (HAI): usado mais em levantamentos epidemiológicos por sensibilidade e simplicidade de execução pois não detecta diagnóstico precoce ou toxoplasmose congênita.
Importante combinar.

OBS: a  adequada combinação da anamnese, exame físico e exames laboratoriais será importante o diagnóstico definitivo e  para a  posterior conduta médica. 

Indicações para pesquisa de IgM específica:

•  Pacientes imunocompetentes apresentando

linfadenopatia, febre, mal-estar, linfocitose atípica, descartando mononucleose
infecciosa.

• Pacientes com altos índices de anticorpos da classe IgG antitoxoplasma, para diagnosticar doença aguda.

• Gestantes com sinais clínicos de Toxoplasmose aguda.

• Pacientes com coriorretinite

• Recém-nascidos de mães com toxoplasmose ou sinais de infecção congênita.

• Pacientes imunodeprimidos com encefalite, meningoencefalite ou lesão expansiva intracraniana.

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Tratamento

Atualmente, a toxoplasmose é considerada incurável devido à persistência dos cistos nos tecidos do hospedeiro, pois os medicamentos atualmente disponíveis não são capazes de eliminar os bradizoítos contidos em seu interior. Assim, o objetivo terapêutico das medicações contra toxoplasmose visa combater os trofozoítos (forma proliferativa responsável pelas manifestações clínicas). Destaca-se, todavia, que devido aos efeitos tóxicos e à incapacidade de combater cistos latentes, a medicação somente deverá ser aplicada a casos agudos sintomáticos, como em gestantes em fase aguda,
pacientes com toxoplasmose ocular ativa e em imunodeficientes.

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Profilaxia

 Não ingerir carne crua ou malcozida (carne congelada ou cozida a mais de 67ºC evitam a contaminação);

 Controle dos dejetos de gatos, com incineração de fezes e proteção de caixas de areia pública;
 Exame pré-natal para toxoplasmose em todas as gestantes e tratamento de grávidas em fase aguda da doença.