Agente etiológico
Strongyloides stercoralis é um parasito oportunista, geo-helminto e comum no intestino humano. É o menor dos nematódeos parasitas.
Epidemiologia
Esse parasito tem distribuição mundial, mas está presente principalmente em regiões tropicais e subtropicais. Atinge sobretudo as crianças e as áreas endêmicas geralmente coincidem com países em desenvolvimento.
A estrongiloidíase é um importante problema médico devido à facilidade de transmissão, à gravidade da autoinfecção e às várias complicações que pode causar em pacientes imunodeprimidos.
Cães, gatos e macacos também podem ser infectados pelo Strongyloides stercoralis, tornando-se reservatórios da parasitose.
Os fatores que influenciam a disseminação da estrongiloidíase incluem contaminação do solo com fezes de humanos e animais infectados, presença de larvas infectantes (filarioides) no solo, solos úmidos e pouco iluminados, temperaturas altas, condições sanitárias ruins, falta de higiene, contato com alimentos e água contaminados por fezes e a falta da utilização de calçados.
Posição sistemática
Reino: Animalia
Filo: Nematoda
Classe: Secernentea
Ordem: Rhabdiasoidea
Família: Strongyloididae
Gênero: Strongyloides
Morfologia
Fêmeas partenogenéticas parasitas:
• Triploides (3n)
• 2 mm de comprimento por 0,04 mm de largura
• Corpo de aspecto filiforme, com extremidade anterior arredondada e posterior afilada
• Apresentam cutícula fina e transparente
• Vivem fixadas à mucosa do intestino delgado
• Eliminam na mucosa o ovo já larvado
• Podem gerar três tipos de larvas rabditoides: a triploide, que origina a larva filarioide infectante; a diploide, que origina a fêmea de vida livre; e a haploide, que origina o macho de vida livre. As formas de vida livre participarão do ciclo evolutivo indireto.
Fêmea de vida livre:
•Corpo de aspecto fusiforme
•1 mm de comprimento e 0,06 mm de largura
•A extremidade anterior é arredondada e a posterior é afilada
•Apresenta receptáculo seminal
Macho de vida livre:
•Corpo de aspecto fusiforme
•0,7 mm de comprimento e 0,04 mm de largura
•Extremidade anterior arredondada e posterior recurvada ventralmente.
•O canal ejaculador se abre na cloaca
•Apresentam dois espículos que auxiliam na cópula
Ovos
São elípticos, com 0,05 mm de comprimento e 0,03 mm de largura. Possuem paredes finas e são facilmente confundidos com os ovos de ancilostomídeos.
Sua observação nas fezes é rara, e ocorre principalmente em casos de diarreia prolongada e uso de laxantes.
Larvas rabditoides
•0,02 mm de comprimento e 0,015 mm;
•O esôfago é do tipo rabditoide – apresenta constrição – e o vestíbulo bucal é curto;
•Terminam em cauda pontiaguda;
•Larvas ágeis e com movimentos ondulatórios;
•As larvas originadas da fêmea partenogênica são encontradas nas fezes;
•O fato de serem liberadas, frequentemente, dentro do hospedeiro, faz com que sejam importantes no diagnóstico;
•Nas formas disseminadas podem ser encontradas na bile, no líquido cefalorraquidiano, no escarro, na urina e nos líquidos pleural e duodenal.
Larvas filarioides
•0,4 mm de comprimento e 0,02 mm de largura;
•Esôfago longo e reto;
•A porção anterior é afilada e porção posterior afina-se até terminar em duas pontas, formando a cauda entalhada;
•É a forma infectante da espécie, encontrada no ambiente e capaz de penetrar na pele e nas mucosas;
•Em alguns casos, pode evoluir dentro do hospedeiro, causando casos de autoinfecção interna.
Larva rabitoide de Strongyloides stercoralis (laboratório UFCSPA)
I
Formas de contaminação
-
Heteroinfecção: Larvas filarioides infectantes penetram na pele e nas mucosas.
-
Autoinfecção externa: Ocorre em indivíduos já contaminados. Larvas rabditoides presentes na região perianal se transformam em larvas filarioides infectantes e ali mesmo penetram. Isso acontece sobretudo com idosos e crianças que usam fraldas, ou quando a higienização da região anal é insuficiente.
-
Autoinfecção interna: Ocorre quando larvas rabditoides se transformam em filarioides infectantes ainda no intestino, penetrando na mucosa. A autoinfecção interna pode manter a parasitose por muitos anos, sendo responsável pela cronicidade da doença, ou pode causar um aumento no número de parasitos no intestino e nos pulmões, fenômeno conhecido como hiperinfecção. A forma disseminada ocorre quando a parasitose se espalha por diversos órgãos.
Habitat dos vermes adultos
As fêmeas partenogenéticas geralmente estão localizadas na parede intestinal, mergulhadas nas criptas da mucosa duodenal, especialmente nas criptas de Lieberkhün e na porção superior do jejuno, na qual ocorre a postura dos ovos.Entretanto, em casos de infecções maciças, são encontradas desde a porção pilórica do estômago até o intestino grosso.
Tira-dúvidas
Quadro Clínico:
Depende da carga parasitária, da resposta imunológica do hospedeiro e de seu estado nutricional. Pacientes com pequena carga parasitária geralmente são assintomáticos. Os casos graves e fatais devem-se principalmente à hiperinfecção e à forma disseminada. O parasito tem ação mecânica, traumática, irritativa, tóxica e antigênica sobre os tecidos humanos. Os sintomas podem ser:
• Cutâneos: são mais comuns em casos de reinfecções. Causa lesões com eritema, prurido e pápulas hemorrágicas. Pode ocorrer migração de larvas filarioides no tecido subcutâneo, formando um padrão linear ou tortuoso sob a pele e causando prurido. Essa lesão é denominada larva currens.
• Pulmonares: associada ao número de larvas. Ocorre com ou sem expectoração, febre, dispnéia e crises asmatiformes. A travessia das larvas pode causar infiltrado inflamatório, provocando broncopneumonia, síndrome de Löeffler, edema pulmonar e insuficiência respiratória.
• Intestinais: o parasito pode causar 1) enterite catarral – reação inflamatória com grande produção de muco para a expulsão do parasito, o que leva à diarréia com muco; 2) enterite edematosa – os parasitos são encontrados em todas as camadas da parede intestinal, e a inflamação resulta na síndrome da má absorção; 3) enterite ulcerosa – há invasão bacteriana secundária. A cicatrização da parede intestinal causa um endurecimento irreversível e posterior alterações no peristaltismo, como íleo paralítico, que leva à constipação. Os sintomas incluem: dor epigástrica antes das refeições, diarreia em surtos, náuseas, vômitos, plenitude pós-prandial, pirose (esse último conjunto de sintomas simula uma úlcera péptica), esteatorreia, desidratação, entre outros.
• Gerais: ocorrem na estrongiloidíase crônica. Incluem anemia, insônia, astenia, sudorese, tontura, inapetência e irritabilidade.
• Forma disseminada: ocorre em pacientes imunocomprometidos. É a forma mais extrema da doença, com sintomas severos em órgãos como (além da pele, intestino e pulmão) o fígado, a vesícula biliar, a tireóide, os rins, o cérebro, o pâncreas, o coração, as glândulas adrenais, a próstata, as mamas e os linfonodos.
A imunodeficiência dos pacientes com formas graves de estrongiloidíase é causada por fatores como alcoolismo, linfomas, leucemias, carcinomas, subnutrição, diabetes melito, transplante renal, HIV, AIDS, uso de corticoides e outros imunossupressores. Os corticosteroides exercem um efeito de estimulação sobre as larvas intestinais, acelerando sua conversão de rabditoide para filarioide, o que favorece a autoinfecção.
Diagnóstico clínico
Realizar o diagnóstico clínico não é muito fácil. Observam-se os sintomas normalmente ligados à ingestão alimentar, como dor epigástrica antes das refeições, diarreia em surtos, náuseas e vômitos, plenitude pós-prandial e pirose. A esses, ligam-se os sintomas pulmonares, cutâneos e intestinais.
Diagnóstico laboratorial
O exame de fezes é o mais utilizado, no qual pesquisam-se larvas rabditoides em fezes sem conservantes, colhidas em dias alternados. É fundamental saber diferenciar as formas morfológicas do S. stercoralis e do ancilostomídeo, pois elas possuem muitas semelhanças.
Outros exames:
• Coprocultura: indicada quando o exame de fezes é repetidamente negativo ou quando há pouca quantidade de fezes.
• Pesquisa de larvas em secreções e outros líquidos orgânicos, como escarro, lavado broncopulmonar, liquor, líquido ascítico, líquido pleural, urina e líquido duodenal.
• Endoscopia digestiva: permite a avaliação da mucosa duodenal e realização de biópsia.
• Métodos indiretos: raio-X de tórax para identificação da síndrome de Löeffler, métodos imunológicos como Elisa e exame PCR (reação em cadeia polimerase).
Tratamento
Dos parasitos nematódeos é o de mais difícil tratamento. Recomenda-se verificação da eficácia do tratamento com pesquisa de larvas nas fezes no 7º, 14º e 21º dia após o tratamento. Os medicamentos podem ser:
• Tiabendazol: atua sobre fêmeas partenogenéticas. É usado 2 vezes por dia por 3 dias, com repetição em 15 e 20 dias. A eficácia varia de 90 a 95%.
• Cambendazol: atua sobre fêmeas partenogenéticas e larvas. A dose é de 5 mg por quilo e a eficácia chega a 90%.
• Albendazol: atua sobre fêmeas partenogenéticas e larvas. A eficácia varia de 90 a 95%, com melhores resultados quando utilizado por 3 dias.
• Ivermectina: eficácia em torno de 80 a 100%. Dose única.
Profilaxia
Devem ser adotadas as medidas de controle de geo-helmintos, como lavagem de alimentos, utilização de calçados, educação e engenharia sanitária e alimentação saudável. Deve-se tratar todos os indivíduos parasitados da família, mesmo que assintomáticos, e eliminar as possíveis fontes de infecção. Em indivíduos imunodeprimidos, principalmente aqueles com AIDS, é recomendado o uso profilático de tiabendazol por dois a três dias todo mês, para evitar recidivas da estrongiloidíase.
Expressões Chave
Astenia: Enfraquecimento geral do organismo.
Coprocultura: Cultura de fezes para a identificação de agentes microbianos, com fins de diagnóstico.
Corticoides: Hormônios produzidos pelas glândulas adrenais que possuem ação anti-inflamatória, podendo ser usados no tratamento de reações alérgicas, artrite reumatoide ou lúpus, por exemplo. A imunossupressão é um dos efeitos colaterais de seu uso. Portanto, devem ser utilizados por curtos períodos de tempo, se possível. Em casos de parasitoses, como a estrongiloidíase, seu uso deve ser suspenso.
Dispneia: Aumento do ritmo respiratório com sensação angustiosa e penosa.
Eritema: Vermelhidão da pele, circunscrita ou difusa, geralmente temporária e que desaparece sob pressão digital. Acompanha muitos processos irritativos.
Esteatorreia: Presença de lipídios não digeridos nas fezes.
Expectoração: Escarro, catarro, sensação de material fluido formado nas vias respiratórias inflamadas.
Geohelminto: Helmintos que obrigatoriamente passam parte de seu ciclo evolutivo no solo. Ex: Ascaris lumbricoides.
Pápulas: Pequena lesão circunscrita da pele, geralmente de coloração rosa.
PCR: Exame que mede a proteína C reativa no sangue dos indivíduos. A proteína C reativa é produzida no fígado e é marcadora de processos inflamatórios e necróticos. Esse método é mais utilizado para avaliar as infecções bacterianas.
Pirose: Intensa sensação de queimação no estômago.
Plenitude pós-prandial: Sensação de permanência de alimentos no estômago por períodos prolongados – sentir-se “pesado” ou “cheio”.
Prurido: Coceira, irritação cutânea.
