Apesar de ser doença muito antiga, sendo inclusive citada por Hipócrates, “Pai da Medicina”, a Malária se mantém como um dos principais problemas de saúde pública no mundo, ocasionando mais de 1,5 milhão de mortes anuais. (predominantemente crianças).
Agente Etiológico
Os protozoários parasitos causadores da Malária pertencem ao gênero Plasmodium do qual se originam mais de 150 espécies causadores de malária em diferentes hospedeiros vertebrados. Todavia, apenas 5 espécies são capazes de parasitar humanos. No Brasil, a malária é causada pelas espécies Plasmodium malariae, Plasmodium vivax, Plasmodium falciparum. Destes, o P. falciparum é o responsável pelas formas graves da malária e possui alta letalidade.
Nomes populares: Paludismo, Impaludismo, Maleita, Febre Palustre, Tremedeira, Sezão
Formas de Contaminação
A malária é transmitida naturalmente através da picada de mosquitos do gênero Anopheles (conhecidos como mosquitos anofelinos ou mosquito “prego”). As fêmeas realizam hematofagia e durante o repasto sanguíneo inoculam no hospedeiro esporozoítos presentes em suas glândulas salivares.
Embora não muito frequente, a malária também pode ser transmitida por transfusão sanguínea, compartilhamento de seringas contaminadas, acidentes de trabalho e contato materno-fetal. Em todos esses casos, a forma a ser transmitida será a merozoíta (em vez da esporozoíta que ocorre através do hospedeiro intermediário) o qual não é capaz de penetrar o hepatócito, não realizando, por conseguinte, ciclo hepático.
Habitat
Os esporozoítos, as formas infectantes, circulam brevemente na corrente sanguínea. Conforme a doença progride, o parasito se desenvolve no interior do hepatócito e, posteriormente, no interior das hemácias.
Diferenças entre as espécies
a) Hipnozoíto e a recidiva da malária
Destaca-se que o somente o P. vivax (de relevância no Brasil) apresentam o surgimento precoce de uma forma parasitária latente, encontrada no interior de alguns hepatócitos, denominada hipnozoíto. Trata-se de uma forma de relevância clínica, pois é a forma responsável pelos episódios de recidiva da doença, na qual uns novos ciclos hepáticos e eritrocitários podem surgir após anos de latência, mesmo após tratamento efetivo. Assim, em casos de infecção por P. vivax, é necessária estratégia terapêutica adicional (geralmente uso de primaquina 7-14 dias), pois esta forma, hipnozoíto, apresenta resistência aos antimaláricos de ação anti-merozoíta.
b) Duração no ciclo eritrocitário e a periodicidade dos quadros febris
No P. vivax e no P. falciparum, a esquizogonia eritrocitária apresenta duração aproximada de 48 horas, o que difere da infecção por P. malariae, cujo ciclo eritrocitário dura cerca de 72 horas. Por esse motivo, compreende-se as diferentes periodicidades febris para cada espécie: a febre ocorre a cada três dias (2 dias de esquizogonia e 1 dia de febre) nas febres terçã maligna e terçã benigna que ocorrem, respectivamente, na infecção por P. falciparum e P. vivax, e febre quartã, no caso de P.malariae.
Patogenia
Embora existam importantes variações entre as manifestações clínicas para cada espécie, duas sintomatologias são comuns, a crise febril e a anemia. A primeira ocorre pela liberação de substâncias na corrente sanguínea decorrente do arrebentamento das hemácias. Dentre elas, destaca-se a hemozoína (pigmento malárico). A segunda, a hemólise que, na malária, pode ser tanto intravascular, pela ruptura das hemácias e liberação dos merozoítos, como extravascular (mais importante), decorrente da destruição precoce das hemácias parasitadas (deformadas e com alterações de composição de membrana) pelos macrófagos dos cordões esplênicos. Por esse motivo, o baço de um paciente com malária pode estar aumentado e hiperfuncionante (esplenomegalia com hiperesplenismo).
Posição Sistemática
Reino: Protista
Filo: Apicomplexa
Classe: Sporozoa
Ordem: Hemosporidiida
Família: Plasmodiidae
Gênero: Plasmodium
Morfologia
A morfologia dos protozoários do gênero Plasmodium varia em aparência, forma e tamanho, de acordo com a etapa de desenvolvimento dentro do ciclo evolutivo e em cada espécie de Plasmodium. As formas evolutivas extracelulares, capazes de invadir as células hospedeiras podem ser esporozoítos, merozoítos e oocinetos. Tais formas possuem um complexo apical formado por organelas celulares (roptrias e micronemas) envolvidas no processo de interiorização celular.
Principais formas morfológicas:
Esporozoíto: de formato alongado, 11 μm comprimento por 1 μm de largura, e possui único núcleo central.
Forma exoeritrocítica: ocorre após sua penetração no hepatócito. Inicialmente a forma chamada trofozoíto, evolui, após sucessivas divisões, para a forma esquizonte tissular, com milhares de núcleos filhos, resultando em aumento do hepatócito infectado.
Merozoíto: possuem origem pré-eritrocítica ou sanguínea, com capacidade de invadir somente hemácias.
Formas eritrocíticas: podem ser trofozoíto jovem ou maduro, esquizonte e gametócitos (micro ou macrogameta).
Microgameta: célula flagelada, com até 25 μm de comprimento.
Macrogameta: célula com estrutura proeminente na superfície, para penetração do microgameta.
Oocineto: forma alongada e vermiforme, com mobilidade e comprimento entre 10 a 20 μm. Núcleo volumoso e excêntrico.
Oocisto: esférico, 40 a 80 μm de diâmetro. Possui grânulos pigmentados em seu interior e está envolto por uma cápsula com espessura em torno de 0,1 μm.
Contato
Quadro Clínico
O quadro clínico da Malária é característico por um período prodrômico com sintomas inespecíficos, seguido pelas crises febris (ou acessos maláricos) periódicas, instalação de anemia e esplenomegalia. A espécie de Plasmodium e o grau de imunidade natural ou adquirida são os principais determinantes das variações na sintomatologia clínica.
Em geral, infecções por P. vixax e P. malariae apresentam um curso benigno, com baixa mortalidade, enquanto infecções por P. falciparum podem tomar curso grave e inclusive fatal, especialmente em indivíduos não imunes, como crianças de 3 meses a 5 anos, gestantes e visitantes oriundos de áreas não endêmicas da doença.
- Período prodrômico: inicialmente, ocorre mal-estar geral caracterizado por febre ao entardecer, de 38-39°C, acompanhada de cefaleia pulsátil, náuseas, vômitos, mialgias, fotofobia, sudorese discreta, anorexia, sonolência. Esse quadro terá duração de mais ou menos 1 semana.
- Sintomatologia propriamente dita:
A febre coincide com o arrebentamento das hemácias, e possui características quanto a intervalo, sequência e duração do acesso febril em cada espécie:
O intervalo entre os acessos febris
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Plasmodium malariae – febre de 72 em 72 horas – Febre Quartã
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Plasmodium vivax – febre de 48 em 48 horas -Febre Terçã Benigna.
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Plasmodium falciparum - febre de 48 em 48 horas - Febre Terçã Maligna.
A sequência do acesso febril: Frio, Calafrios, Rigor, Calor, Sudorese intensa.
A duração do acesso febril: na infecção por Plasmodium vivax ou malariae costuma durar 1 a 2 horas, enquanto a infecção por Plasmodium falciparum perdura em média 6 a 8 horas.
Evolução
Anemia – conforme já exposto, causada pela destruição das hemácias parasitadas. As não parasitadas também serão destruídas pelo efeito tóxico quando há o arrebentamento delas.
Hepatomegalia - geralmente é discreta, com o fígado aumentado de tamanho, mas a sua consistência continua igual. Em geral, não ocorre dor, apenas desconforto.
Esplenomegalia - É a mais intensa e extensa das provocadas por um parasita. O baço chega a pesar mais de 1 kg e com este aumento muitas vezes perde a sua função.
Face pálida e seca com coloração de barro - sem qualquer brilho na pele. A palidez é proveniente da anemia e a coloração de tijolo pela liberação do pigmento hemozoína (liberado no arrebentamento das hemácias parasitadas).
Língua saburrosa.
Adinamia que leva o indivíduo a uma prostração.
Forma Grave da Malária - P. Falciparum
Conforme já mencionado, o P. falciparum é o grande responsável pelas formas graves e fatais da malária, que acarretam mais de 1 milhão de mortes anuais. Os fatores que mais justificam essa condição são a quantificação de suas formas por mm ³ de sangue e a invasão de hemácias de qualquer idade. Assim, na malária por P. falciparum, um maior número de parasitos infecta e destrói mais hemácias.
Diagnóstico Laboratorial
Exame de sangue com identificação dos plasmódios no sangue.
Tratamento
Drogas anti-maláricas: Cloroquina; Primaquina, Quinina, Tetraciclina, Clindamicina.
Complicações da Malária
Podem ocorrer com Plasmodium falciparum e a mais comum é a Malária Cerebral.
Profilaxia
A Profilaxia consiste no isolamento e tratamento dos doentes, na eliminação do vetor, o mosquito, por inseticidas ou eliminar seus focos de reprodução como pneus e vasos com água acumulada. Deve-se ainda evitar o contato com o inseto, através do uso de telas (mosquiteiros) em cabanas, na janelas e cama.
