Agente etiológico
Uma das três subespécies do protozoário Leishmania donovani (Leishmania chagasi - América Latina (Brasil), Leishmania donovani – Ásia e leste Africano, Leishmania infantum – norte africano e Europa Mediterrânea).
Denominação Popular
A leishmaniose visceral recebeu o nome popular de Calazar (Kala-azar) pela origem hindu que significa febre negra, devido ao escurecimento da pele característico descrito no Índia.
Epidemiologia
Trata-se de doença endêmica de países tropicais e subtropicais, da Ásia, Europa, África e América Latina. Desta, os casos brasileiros compõem cerca de 90% dos registros. Tem maior prevalência em Minas Gerais e nos estados da região nordeste (principalmente Bahia, Ceará, Piauí e Maranhão. A doença predomina em localidades de maior contato com o mosquito vetor, como em regiões periurbanas, à medida que elas avançam para zonas de mata silvestre.
Formas de contaminação
A doença é transmitida por Flebotomíneos, insetos conhecidos popularmente como “mosquito palha”, “birigui” ou “tatuquira”, dos quais mais de 200 espécies já foram relatadas como transmissoras da doença. As principais espécies envolvidas no país pertencem ao gênero Lutzomyae e suas fêmeas, de hábitos vespertinos e crepusculares, ao realizarem hematofagismo, cortam com suas mandíbulas o tecido subcutâneo logo abaixo da epiderme, onde inoculam as formas promastígotas infectantes.
Habitat do protozoário
No homem, assim como em outros vertebrados (raposa, etc) , é encontrado no interior de células fagocitárias. Localizam-se principalmente no fígado e em órgãos linfoides, como medula óssea, baço e linfonodos. No hospedeiro invertebrado, reside no aparelho digestivo dos mosquitos flebotomídeos.
Manifestações Clínicas
A maioria das pessoas que se infectam com o protozoário não adoece, prova disso é que até 30% da população de algumas localidades do país apresenta memória sorológica de exposição ao parasita. O que determinará a ausência de doença ou a manifestação de tênues sintomas em relação a formas graves da doença consiste no mecanismo de resposta imune desencadeada no hospedeiro. Em formas graves da doença, o padrão de citocinas liberado é diferente, o que acarreta resposta imune tênue, resultando em doença grave frente à multiplicação desenfreada do parasito. Tal proliferação também expõe grande quantidade de antígenos ao baço, o que resulta em uma hipereatividade dos linfócitos B produtores de anticorpos. Assim, podemos encontrar em exames uma hipergamaglobulinemia policlonal somada à plasmocitose medular.
Forma oligossintomática
Em áreas endêmicas, é comum a forma oligossintomática da doença, mais branda, com sintomas inespecíficos, como febre baixa, tosse seca, adinamia, diarreia, sudorese e hepatomegalia discreta. Devido à tal inespecificidade, comumente é pouco diagnosticada. A maioria dos pacientes com essa forma clínica evolui com resolução espontânea em até 6 meses. Outros porém, progridem para a forma crônica da doença.
Forma Aguda
Febre alta, calafrios, diarreia, esplenomegalia e um hemograma pancitopênico, sem eosinofilia, ocorrem na forma de apresentação aguda da doença, que pode ser facilmente confundida com outras doenças como Malária e Doença de Chagas Aguda.
Forma Crônica da Doença
Descrita como o Calazar clássico, esta é a forma de maior destaque da doença. Seu curso é prolongado, insidioso, com um período de incubação média de 3 a 8 meses (que pode variar desde 10 dias até 3 anos). Prenomina em crianças menores de 10 anos e a febre pode persistir, com 2 a 3 picos diários ou ocorrer de forma intermitente e irregular, com períodos afebris que duram dias a semanas. O paciente também pode relatar tosse seca, mal-estar, astenia, e sintomas gastrointestinais. Com a persistência da doença, perda de peso pode ser comum.
Em geral os pacientes apresentam palidez cutâneo mucosa, desnutrição, pele de coloração pardacenta ou de cera vermelha (nas américas) e pele escurecida (na Índia), abdômen volumoso, com baço palpável a mais de 5 cm do rebordo costal esquerdo.
Complicações
Complicações ocorrem devido à pancitopenia grave e seus efeitos:
- Anemia: dispneia e insuficiência cardíaca
- Neutropenia: infecções bacterianas e sepse
- Plaquetopenia: epistaxe e gengivorragia
Diagnóstico
A doença deve ter diagnóstico diferencial em todo paciente com febre prolongada que apresente esplenomegalia, especialmente em menores de 10 anos residentes em áreas endêmicas da doença (ou que a tenham visitado). Assim, febre alta prolongada e esplenomegalia são considerados sinais de alerta para a doença.
A detecção do parasita deve ser confirmada pela sua demonstração através de métodos diretos, os quais visam evidenciar as formas amastigotas no interior dos macrófagos ou monócitos. Também pode ser realizado aspirado esplênico (padrão- ouro) e de medula óssea.
O PCR, visando amplificar o DNA do protozoário, torna-se uma nova possibilidade diagnóstica, apresentando cerca de 94% de sensibilidade.
Testes sorológicos para anticorpos específicos ao Leishmania podem ser usados como triagem, mas como a especifidade é limitada por reações cruzadas com outras infecções, exames diretos sempre devem sucede-los quando positivos. OBS: em soropositivos, testes sorológicos podem estar negativos.
Posição Sistemática
Reino: Protozoa
Filo: Sarcomastigophora
Classe: Zoomastigophorea
Ordem: Kinetoplastidadida
Família: Trypanosomatidae
Gênero: Leishmania
Morfologia
O protozoário é encontrado em diferentes formas conforme seu
hospedeiro. Sua reprodução ocorre por divisão binária
.
Em Vertebrados, é encontrado na forma amastigota, de morfologia redonda ou ovalada medindo até 3 a 6,5 mm conforme a espécie. Parasitam o interior das células do sistema mononuclear do hospedeiro (macrófagos).
Em Invertebrados, os protozoários apresentam-se na forma promastigota, alongada e com um flagelo livre emergindo da região anterior. São parasitárias do intestino médio do mosquito
vetor, sendo observadas, também, em meios de cultura.
Leishmania sp
(Promastígotas)
Leishmania sp (Promastígotas)
Clique nas imagens para acessar a fonte original.
Tratamento
Preconiza-se o uso de Antimoniato de meglumina (Glucantime). Outras drogas, utilizadas como segunda escolha são a Anfotericina B e a Pentamidina. Todas estas drogas têm toxicidade considerável.
Profilaxia
A detecção e eliminação dos reservatórios da infectados, sendo o cão o principal reservatório brasileiro; o controle dos vetores flebotomíneos, com uso de insenticidas; e a detecção e tratamento dos casos suspeitos, com treinamento técnico são as principais medicas recomendadas.
Reservatório
A raposa é o reservatório silvestre primitivo da doença, apresentando alterações semelhantes aos cães acometidos, como paresias das patas posteriores, perda de pelos, feridas espalhadas pelo corpo, grande emagrecimento por recusa alimentar, etc. O importante é lembrar que o cão é considerado um “marcador da doença”, ou seja, nele a doença aparecerá mais rapidamente que no homem.
